ALT ISLATMA

     Genellikle çocuklar mesane kontrolü gerçekleşinceye kadar, yani ortalama olarak 2-3 yaşlarına kadar geceleri altlarını ıslatırlar. Gündüz kontrol 2 yaş dolaylarında, gece kontrol ise 3,5-4,5 yaşları arasında kazanılır. Çocukların hemen hepsinin idrar ve dışkı kontrolünü kazandıkları 4 yaşında sonra hala alt ıslatmanın devam etmesi "enuresis" adını alırlar Enuresis, hem sık rastlanması, hem de çocuk ve ana baba için zor bir durum olması açısında tüm davranış bozuklukları içinde en önemlisidir. Ortalama 4-5 yaş çocuklarının tümünün % 15 kadarı altını ıslatır, yanı enuretiktir Çocuklardaki altını ıslatmalarını yaklaşık % 80'i gece (enuresis nocturan), % 5'i gündüz (enunesis diuran) görülmektedir. Bu oran okul çağında bir miktar azalmakla birlikte çocukluğun ortalarına, hatta ergenliğe kadar devam etiği görülür. Her yaş için enuresis erkeklerde kızlara oranla iki kat daha fazladır. Enuresis iki biçimde görülebilir.

   Bunlardan ilki, birincil (primer) enuresisdir ki bu, sinir-kas kontrolünün gelişmesindeki gecikmeden kaynaklanabilir ve doğumdan başlayarak süregelir. Bu gecikme, anne babanın düzensiz ya da yetersiz tuvalet eğitiminin bir sonucu alarak oluşabilir. Bu enuretik çocukların idrarlarını kontrol etmelerinde, anne babalarında diğer kardeşlerine oranla daha az yardım gördüklere ya da hiç yardım görmedikleri saptanmıştır. Birincil enuresis zamanla kaybolur ve yavaş gelişen bu çocuklar, tuvalet kontrolünde arkadaşlarının düzeyine ulaşırlar. Birincil enuresis yatak ıslatma sorununun hemen hemen % 75-80'ini oluşturur.

   Geri kalan % 20-25 oranındaki enuresis,"ikincil(seconder) enuresis" adını alır. Bu tür alt ıslatma olayında tuvalet kontrolü oluştuktan sonra bir gerilme söz konusudur. İkincil enuresis tipik olarak yeni bir kardeşin doğumu ya da yeni bir eve taşınma gibi bazı ruhsal gerginlik durumlarında ortaya çıkar Bu etkenler çocuğun bir süre için daha olgunlaşmamış davranış biçimlerine dönmesine neden olur. Bazı uzmanlara göre, özellikle bu gerilme türü. Çocuğun annesine olan öfkesini sembolik bir ifadesi olarak yorumlanabilir.

   Enuresis, sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan, aile içinde yeterli duygusal etkileşimden yoksun, nörotik ve uyumsuz çocuklardan daha sık rastlanır. Çeşitli ruhsal etkenler enuresisin oluşumunda başlıca neden olarak sayılabilir. Yaptığımız incelemeler. Alt ıslatma sorunuyla çocuğun duygusal dünyası arasında yakın bir ilişkinin olduğunu ortaya koymaktadır. Aşırı sevgi ve hoşgörü, yetersiz ilgi, kıskançlık gibi nedenlerden kaynaklanan bu gerilme (regression) davranışı, tırnak yeme, parmak emme gibi birtakım başka gerilme davranışlarıyla, bebeksi hareketleri ya da konuşmaları da beraberinde getirebilmektedir. Çocuğun duygusal dünyasının büyük ölçüde etkileyen ev ortamı, alt ıslatma konusunda büyük rol oynamaktadır.

   E.4 yaşında bir kız çocuğudur. Anne ve babasının sürekli geçimsizliğine ve tartışmalarına tanık olmaktadır. Arkadaşlarının babaları onları çocuk parkına götürdüklere halde babası E.'yi götürmemekte ve sabahları yuva arabasına bindirmemektedir. E,babasının kendisini sevmediği görüşündedir. Ancak annesiyle babası arasında geçen olaylarla da çok yakından ilgilidir. Zaman zaman annesine "Ben okuldayken de evde kavga ediyor musunuz" sorusunu sorar. Hassas ve alıngan bir çocuk olan E, altını ıslatma korkusuyla anaokulunda öğretmenlerine zaman zaman uyumak istemediğini söyler. E. alt ıslatma sorunuyla duygusal dünyası arasındaki ilişkiyi annesine şöyle itiraf eder."Babam beni sevmediği için eve geç geliyor. Ben de onun için altıma çişimi yapıyorum" E.nin davranış bozukluklarının giderek artmasıyla altına büyük abdestini de yapmaya başlaması görülür. Bu durumda anne baba uyarılır ve çocuklarında gelecek yıllarda olsa davranış bozuklukları ve anormallikler hatırlatılır. Bu gerçekleri gören anne ve baba, sürtüşmelerini azaltarak ayrılık hazırlıkların sona erdirirler. Bunun üzerine E.'deki olumlu gelişim tahminin çok üzerinde kısa sürede gerçekleşir.

   Yetersiz ilgi ve sevgiyle psişik çatışmaların enuresise olan etkisi aşağıdaki örnek vaka da açıkça görülmektedir. A.11 yaşında, yatılı ilköğretimin hazırlık sınıfını henüz girmiş bir kız çocuğudur. Oyun odasında sürekli yalnız oynaması, rehber öğretmenin dikkatini çekmiştir. Arkadaşları, geçimsizliği nedeniyle birlikte oynamak istemediklerini söylemişlerdir. Rehber öğretmenin görüşme isteği üzerine, A.Bursa'da oturduklarını, babasının olmadığını, ailedeki dört çocuktan biri olduğunu ancak annesinin kendisini istemeden dünyaya getirdiğini söylemiştir. A. bir keresinde annesinin bir komşusuna :"Keşke son iki çocuğu doğurmasaydım,"dediğini duyduğunu, birinin annesiyle evlenmek istediğini, evlendiği takdirde annesinin kendisini iyice unutacağından endişe ettiğini sözlerine eklemiştir. A. her gece altını ıslatan ve arkadaşlarına karşı bunun ezikliğini duyan bir çocuktur. Annesinin ev değiştirmiş olmasına karşın, A.'ya mektup yazmaması, onu iyice gerginleştirmiş, alt ıslatmanın yanı sıra, çalma gibi davranış bozuklukları da göstermeye başlamıştır, Rehber öğretmenle iyi bir diyalog kuran A. Bir resimde A.Kocaman çiçeklerin üzerinde oturan ve ağlayan bir melek resmi çizmiş, bunu da "çiçekler koparılıyor diye ağlıyor, güzel şeyleri yok etmek çok kötü" şeklinde yorumlanmıştır. Aileye yapılan görüşmeler ve A.'ya uygulanan çeşitli psikopedagojik yöntemler sonucu vermiş ve alt ıslatma giderek azalmıştır. Çocuğun idrar ve dışkı kontrolünü öğrenmesi genellikle 4 yaşında gerçekleşir. Aslında bu kontrol mekanizması doğal olarak hiçbir eğitim ve öğretim gerektirmez, kendiliğinden öğrenilir. Bu işlevsel gelişme daha sora fiziksel, çevresel ve yapısal değişiklikler etkilenir ve bozulur. Anne ve babalar, küçük yaştan itibaren çocuklarının tuvalet gereksinmelerini kendilerinin çözümlemelerinin beklerler. Oysa bu faaliyet yeterli düzeyde kas kontrolü gerektirdiğinde 2-3yaşından önce gerçekleşmez. Anne ve babanın bu işlem çocuktan çok sert bir biçimde istemesi, çocukta korku, hiddet ve endişe uyandırır. Uzmanlar, erken yaşta ve sert bir yaklaşımla tuvalet eğitimi vermenin zararlı olduğu konusunda birleşmektedir. Bu tutum, çocukların duygusal dengesini bozduğu gibi, yeterli olgunluğa ulaşmadan yapılan tuvalet eğitiminin de yok denecek kadar az yararı vardır. Tuvalet eğitimi konusunda iki çift aynı yumurta ikizleri üzerinde yapılan bir araştırma da bu görüşü doğurmaktadır. Araştırmada her çiftten biri çok erken yaşta temizliğe alıştırılmaya çalışılmış, fakat uzun süre ilerleme kaydedilmemiştir. Bu konuda gelişim bedensel olgunluk paralelinde artmıştır. Tuvalete gitmeye daha sonra alıştırılan ikizlerin diğer eşleri tuvalet temizliğine daha çabuk öğrenmiştir.

*Dışkı Kaçırma: Organik bir neden söz konusu olmaksızın, çocuğun 3-4 yaşından itibaren dışkısını kontrol edemeyerek altını kirletmesine "enkopresis" denir Enuresise oranla daha az rastlanan bu bozukluk genellikle uygun olmayan tuvalet eğitimi, aile içi çatışmalar, annenin aşırı titizliği gibi nedenlerden kaynaklanabilir.9 yaşlarında bir kız çocuğu, yağmurlu havalarda okula gitmek istemez, yollar çamurlu olduğu zaman da sokağa çıkmaktan kaçınır. Bu saplantının nedeni araştırıldığında, küçük yaştan annenin kazandırdığı bir kokudan kaynaklandığı görülür.2 yaşındayken çocuk, büyük abdestini yere yapar, annesi de büyük bir öfkeyle çocuğun yüzünü kirli yere bastırır. Daha sonra çocuk, kurala uyar tabii, tuvalet gereksinimini tek başına ve istenen biçimde yapan bir kişi olur, ama bu duygusal yara onda söz konusu saplantıya dönüşmüştür.